Głód substancji psychoaktywnych

Wstęp

Podejście poznawczo -behawioralne wykorzystywane jest w terapii uzależnień od dawna. Jednym z elementów wszelkich zachowań nałogowych jest strategia rozwiązywania problemów oparta na emocjach, co skutkuje tym, że koncentracja na napięciu i dyskomforcie odwraca uwagę od źródeł problemów, co w konsekwencji prowadzi do pospiesznych i nieskutecznych działań mających na celu doświadczenie ulgi, a nie poszukiwanie rozwiązań. Koncepcja zachowań nałogowych nawiązuje do dysonansu poznawczego, założeń teorii motywacyjnych, teorii stresu Lazarusa oraz zjawiska dysregulacji emocjonalnej występującego u osób uzależnionych. Ich źródła leżą we wczesnodziecięcych doświadczeniach kształtujących przekonania wobec siebie, świata i relacji z innymi ludźmi. Klasyczna koncepcja uzależnienia Becka opisuje zależność pomiędzy myśleniem, głodem i zachowaniami uzależnieniowymi, a kluczowe znaczenia dla pojawienia się głodu, a co za tym idzie, zażycia substancji psychoaktywnej, mają różne warstwy przekonań podstawowych i pochodzących od nich przekonań specyficznych dla uzależnienia, a także interakcja tych przekonań z dysfunkcyjnymi założeniami i myślami automatycznymi. Uaktywnione poprzez działanie stresora prowadzą do eskalacji nieprzyjemnych emocji, co skutkuje ukierunkowaniem uwagi na poszukiwanie ulgi. Myśli antycypacyjne dające obietnicę takiej ulgi, której doświadcza się  pod wpływem działania alkoholu lub narkotyku szybko przybierają postać imperatywu zażycia i niemożności kontroli głodu [Beck, Wright, Newman, 2007, cyt. Grab, 2018].

W artykule opisano specyfikę pracy nad głodem substancji psychoaktywnych w ramach podejścia poznawczo – behawioralnego ze szczególnym uwzględnieniem głodu substancji w ujęciu poznawczo – behawioralnym oraz jego kontrola w rozumieniu tego podejścia. Przedstawiono też związek przekonań dysfunkcjonalnych z występowaniem głodu, a także pracę z pacjentem doświadczającym głodu substancji oraz najczęściej stosowane techniki w terapii CBT w celu redukcji tego zjawiska.

Głód substancji jako kryterium diagnostyczne uzależnienia

Określenie głód substancji, alkoholowy, narkotykowy – używane dla określenia stanu charakteryzującego się intensywnym myśleniem o alkoholu czy narkotyku ze wzmożoną i trudną do odparcia chęcią wypicia alkoholu lub upicia się lub zażycia narkotyku. Zjawisko to występuje wyłącznie u osób uzależnionych i jest połączone z narastającym rozdrażnieniem, napięciem i niepokojem. Można wyróżnić 4 podstawowe rodzaje głodu substancji, z których każdy ma swoje charakterystyczne, unikatowe cechy (jednocześnie typy te częściowo na siebie zachodzą).

• reakcja na objawy abstynencyjne – „czyli potrzeba przywrócenia dobrego samopoczucia”,
• reakcja na brak przyjemności – podejmowanie prób jak najszybszego poprawienia własnego nastroju. Stan taki pojawia się najczęściej wówczas, gdy pacjent jest znudzony, nie potrafi znaleźć innych niż substancje źródeł rozrywki i poczuje potrzebę „samoleczenia” w sytuacji pojawienia się nieprzyjemnych myśli i uczuć,
• automatyczna reakcja na bodźce związane z uzależnieniem – pacjenci nadużywający substancji nauczyli się łączyć wiele neutralnych bodźców (np. jakaś ulica, przystanek, jakaś osoba, pora dnia) z silnym wzmocnieniem w postaci przyjęcia substancji.
• reakcja na hedonistyczne pragnienia – pacjenci czasami odczuwają pragnienie substancji, kiedy chcą przeżyć coś przyjemnego. Np. niektórzy nauczyli się łączyć narkotyki czy alkohol z seksem, aby wzmocnić przeżycia seksualne. Inni używają środka aby uczynić swoje relacje społeczne bardziej „radosnymi i spontanicznymi”.

Głód alkoholu/substancji jest takim objawem uzależnienia, który może wystąpić nawet po długim okresie abstynencji, tak więc dotyczy praktycznie wszystkich osób uzależnionych. To właśnie w wyniku ulegania głodowi alkoholicy z różnym stażem trzeźwości najczęściej przerywają abstynencję. Badacze niemieccy proponują rozróżnienie głodu, zwracając uwagę na świadome odczucia, które wynikają z pożądania substancji (głód alkoholu) i nieświadome, wyuczone, automatyczne zachowania konsumpcyjne będące następstwem wielokrotnego powtarzania. Przykładem zachowań automatycznych jest więc picie (np. piwa) w trakcie oglądania telewizji czy natychmiast po przyjściu z pracy do domu [Kienast i Wsp.2007]. W głodzie substancji należy zwrócić uwagę na rolę pamięci, przetwarzania informacji i podejmowania decyzji w pojawieniu się i natężeniu głodu.  Tak więc, głód może wystąpić w określonych sytuacjach „wysokiego ryzyka” (najczęściej są to te sytuacje, w których uprzednio występowało picie alkoholu czy zażywanie narkotyku), ale znaczenie mają również posiadane przez uzależnionego ogólne przekonania (np. „jestem do niczego”, „życie jest bez sensu”), oczekiwania odnośnie działania alkoholu (przynosi ulgę, odpręża, dodaje odwagi). Myśli automatyczne w sytuacji głodu („jeden nie zaszkodzi”, „muszę się napić”), ocena głodu („gdy wystąpi, nic nie mogę zrobić”, „nie wytrzymam go”), ocena abstynencji („przeszkoda”, „coś strasznego”, „nigdy już nie będę szczęśliwy”) oraz poczucie własnej skuteczności (wiara w zdolność poradzenia sobie z głodem bez sięgania po alkohol). [Beck i Wsp.2007; Witkiewitz, Marlatt 2004].

U wielu uzależnionych nawet niewielka dawka alkoholu (substancji) powoduje wystąpienie zachowań związanych z poszukiwaniem i zdobywaniem kolejnych dawek (zwane powszechnie utratą kontroli), ale również proces ten może się wyzwolić nie tylko pod wpływem samego alkoholu, ale również pod wpływem bodźców powiązanych z jego wcześniejszym piciem (znalezienie się w określonym miejscu, kontakt z określonymi osobami) [Kienast i Wsp.2007].

Głód alkoholu/substancji podawany jest jako bardzo intensywnie odczuwane pragnienie substancji psychoaktywnej przez osobę uzależnioną. Głód powoduje zarówno dyskomfort fizyczny jak i silne napięcie psychologiczne. Pojawiają się drżenia, bóle, silny niepokój, lęk, uczucie ssania w żołądku, niezdolność do koncentracji i wiele innych dolegliwości. Wbrew pozorom nie jest on wymysłem psychologów czy też wymówką osób uzależnionych. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD-10) [Pużycki, Wciórka, 2000] oraz Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w Klasyfikacji DSM – 5 [Morrison, 2016] wymienia głód jako kryterium diagnostyczne uzależnienia od alkoholu lub narkotyku. Głód jest zjawiskiem wielowymiarowym, wywołują go liczne bodźce działające za pośrednictwem różnych mechanizmów zarówno fizjologicznych jak i psychologicznych. Częste lub intensywne używanie psychoaktywnych substancji chemicznych, do których należą alkohol i narkotyki, prowadzi często do daleko posuniętych zmian w funkcjonowaniu mózgu. Oba te czynniki powodują, że uzależniony,  pozbawiony na dłużej lub krócej substancji, zaczyna odczuwać dyskomfort kojarzony z głodem.

Głód substancji w ujęciu poznawczo – behawioralnym

W podejściu CBT praca terapeutyczna nad głodem substancji psychoaktywnych stanowi bardzo ważny element terapii osób uzależnionych. Jeżeli chcemy pomóc pacjentowi uzależnionemu w radzeniu sobie  z problemami wynikającymi z tego zaburzenia,  niezbędne jest zrozumienie zjawisk związanych z uzależnieniem oraz konsumpcji środków psychoaktywnych [Beck, Wright, Newman, 2007]. Wg Becka [za: Marlatt, 1985; Horvath, 1988] pragnienie jest to silna chęć zażycia narkotyku lub wypicia alkoholu, natomiast pojęcie głód odnosi się do wewnętrznego nacisku lub mobilizacji, aby przez konkretne zachowania ulec temu pragnieniu. To oznacza, że pragnienie wiąże się z wolą, a głód z działaniem. Pragnienie sprowadza się do silnego życzenia przeżycia określonych przyjemnych doświadczeń, np. przyjemności jedzenia, odprężenia przez palenie lub rozkoszy podczas seksu. Natomiast głód jest instrumentalną konsekwencją tego pragnienia, zamiarem podjęcia szczególnego rodzaju zachowania prowadzącego do skonsumowania. Można go uważać za silny przymus, któremu osoba uzależniona nie potrafi się przeciwstawić [Beck, Wright, Newman, 2007, s. 41].  Moment między pojawiającym się pragnieniem zażycia danej substancji a działaniem, które będzie skutkowało zaspokojeniem głodu jest okazją (okienkiem czasowym) do zastosowania interwencji terapeutycznej lub technik samokontroli. Korzystanie z osobistych sposobów samokontroli jest procesem aktywnym, nie ma nic wspólnego z biernym, zadaniowym przetrzymywaniem nieprzyjemnego uczucia głodu. Natomiast wielokrotne odraczanie momentu zaspokojenia tego silnego pragnienia może poprzez konsekwentne działania wygaszać lub osłabiać reakcje występowania głodu, wzmacniać sprawczość pacjenta i obniżać prawdopodobieństwo konsumpcji w przyszłości [Caroll, Rounsaville, Keller, 1991].

Istnieje powszechne przekonanie, że uzależnieni w niewielkim stopniu kontrolują pojawiający się głód i zachowania związane z uzależnieniem i że niemożliwe jest przeciwstawienie się głodowi środka uzależniającego. W CBT zakłada się, iż głód w uzależnieniu jest subiektywnym doświadczeniem jednostki, na który składają się: elementy poznawcze, emocjonalne, fizjologiczne oraz behawioralne. Identyfikacja poszczególnych składników na każdym z tych poziomów umożliwia opracowanie listy indywidualnych dla każdego pacjenta sygnałów i strategii . Są nimi sygnały ostrzegawcze zwiastujące głód oraz skuteczne strategie zaradcze w sytuacji silnego pragnienia zażycia substancji [Popiel, Pragłowska, 2022].

Praca terapeutyczna w podejściu CBT z głodem substancji ma następujące etapy:

• ocena indywidualnej percepcji głodu przez pacjenta,
• rozpoznanie czynników zewnętrznych oraz wewnętrznych wyzwalających głód substancji,
• zmiana dysfunkcjonalnych myśli/przekonań pacjenta wywołujących głód pacjenta- – nauka sposobów samokontroli w celu radzenia sobie z głodem substancji.

Kontrola głodu substancji w rozumieniu poznawczo-behawioralnym

Pomimo przekonania, że uzależnieni w niewielkim stopniu kontrolują pojawiający się głód, to w rzeczywistości większość osób, które nadużywają środka psychoaktywnego, naprawdę sprawuje kontrolę przez znaczną część czasu. Jeżeli doświadczany głód nie jest silny lub zdobycie substancji jest nierealne, potrafią się powstrzymać. Istnieje różnica jakościowa pomiędzy pragnieniem konsumpcji (pozytywne oczekiwania zażycia substancji) a pragnieniem kontroli głodu. Oznacza to, że chęć pozostania w abstynencji, czyli kontrolowania swoich zachowań, wyraża się nie poprzez reakcje fizjologiczne jak głód, lecz jest procesem decyzyjnym jednostki (składnik poznawczy) potęgowanym przez wewnętrzne postanowienie oraz zaangażowanie w proces  zdrowienia. Równolegle do podjętej przez pacjenta decyzji do nieużywania środków uzależniających (stan przeciwstawienia się) jest decyzja, by zaspokoić głód ( udzielenie sobie pozwolenia). Udzielenie pozwolenia i odmowa pozwolenia Beck porównuje do stojących przy drzwiach portierów, a siła obu procesów decyduje o tym, które drzwiczki będą zamknięte, a które otwarte. Jeśli głód jest silny, to pragnienie przeciwstawienia się mu może być zdecydowanie za słabe, aby umożliwić człowiekowi kontrole nad zachowaniem. Jeśli porównanie wypada na korzyść przeciwstawienia się, to nie dochodzi do konsumpcji alkoholu czy narkotyku [Beck, Wright, Newman, 2007, s. 45]. Jeśli osobie uzależnionej kilkukrotnie uda się nie złamać abstynencji, to wzrasta u niej poczucie skuteczności i wzmacnia się u niej proces wolicjonalny w kierunku podtrzymania zachowań sprzyjających procesowi zdrowienia. Nawet wówczas, gdy głód jest silny, uzależnieni mogą i potrafią mu się przeciwstawić i nie zażyć substancji. Praca z głodem w podejściu poznawczo-behawioralnym oznacza zwiększenie stosunku siła kontroli – siła głodu, a identyfikacja czy „wyłapanie” tej równowagi lub dysproporcji może być wskazówką do odpowiednich interwencji. Pacjent ma mieć poczucie, że jest w stanie poprzez różne działania zapobiec złamaniu abstynencji i może pokonać głód, a to spowoduje u niego przekonanie, że posiada pewną sprawczość w obrębie pokonywania nałogu i utrzymywaniu abstynencji. Kluczem do zrozumienia specyfiki głodu substancji występującego u pacjenta jest analiza dysfunkcjonalnych przekonań, które odgrywają znaczącą role w pojawieniu się głodu substancji psychoaktywnych.

Przekonania dysfunkcjonalne osób uzależnionych a głód substancji

W terapii CBT w ramach pracy poznawczej z pacjentem uzależnionym analizować można dysfunkcyjne przekonania na kilku poziomach równolegle. Szczególne znaczenie ma poziom dysfunkcjonalnych przekonań, które dotyczą ludzi, pracy, związków, relacji i innych aspektów rzeczywistości. Pewna liczba cech charakterystycznych dla osób uzależnionych może występować jeszcze w okresie przed zażywaniem substancji psychoaktywnych, można je więc uznać za cechy predysponujące. Te predyspozycje to na przykład: wysoka wrażliwość, obniżona motywacja do kontroli swoich zachowań, co oznacza że bezpośrednia nagroda jest ważniejsza niż kontrola, obniżona tolerancja nudy, ciągłe poszukiwanie pobudzenia oraz niska tolerancja frustracji (które opiera się na wielu przekonaniach i dysfunkcjach poznawczych).

Na poziomie drugim analizowane są z pacjentem przekonania charakterystyczne dla konsumpcji danej substancji, najczęściej gloryfikujące jej używanie i podtrzymujące nałóg, zwane przekonaniami permisywnymi (racjonalizującymi) [Spada, 2019]. Następnie warto popracować nad przekonaniami przyzwalającymi, które są najczęściej usprawiedliwieniem w zakresie powrotu do zażywania substancji. Ostatni poziom to praca nad myślami automatycznymi wywołującymi określone emocje w codziennym życiu. Jest to ważny etap pracy terapeutycznej, ponieważ te myśli mogą przyczyniać się do pojawienia się sytuacji trudnych emocjonalnie lub nasilać te, które już istnieją. A to może skutkować pojawieniem się u pacjenta uzależnionego głodu substancji psychoaktywnej.

Obniżona tolerancja frustracji wydaje się być ważnym impulsem poprzedzającym używanie substancji psychoaktywnej. W szczególności pewne myśli dysfunkcjonalne przyczyniające się do zwielokrotniania codziennej frustracji, prowadzą do silnych uczuć zawodu i złości. Terapeuta w procesie terapii odkrywa wraz z pacjentem te, które są charakterystyczne dla niego i przyczyniają się do trudności w jego funkcjonowaniu psychospołecznym. Następnie pracuje się nad ich zmianą w kierunku bardziej realistycznego oraz adaptacyjnego stylu myślenia.

Na drugim poziomie analizy w procesie terapii są przekonania dotyczące zażywania substancji psychoaktywnej. Wg Becka (2007) przekonania te można rozpatrywać w kategorii zbitki idei, które skoncentrowane są wokół poszukiwania przyjemności, rozwiązywania problemów, relaksu i ucieczki. Do typowych przekonań należą:

• wiara, że substancja psychoaktywna jest niezbędna do utrzymania równowagi psychicznej lub emocjonalnej,
• oczekiwanie, że ta substancja poprawi funkcjonowanie społeczne i intelektualne,
• oczekiwanie, że przyjemność i odprężenie można osiągnąć dzięki użyciu substancji,
• wiara, że dzięki narkotykowi lub alkoholowi ma się więcej energii i można więcej dokonać.
• oczekiwanie efektów uspokajających, relaksujących,
• założenie, że zażycie substancji złagodzi nudę, lęk, napięcie i objawy depresyjne,
• przekonanie, że głód substancji, jeśli mu się nie ulegnie, będzie trwać bez końca, a jego poziom będzie wzrastał [Beck, Wright, Newman, 2007, s. 48-49].

Trzecim poziomem pracy nad przekonaniami jest analiza opinii służących usprawiedliwianiu swego zachowania, obszaru ryzyka i własnych praw. Myśli te nazywane są przekonaniami/myślami przyzwalającymi.

Sekwencja przekonań:

Na początku sekwencji znajdują się myśli antycypacyjne, np. „byłoby przyjemnie się napić…. Dobrze od czasu do czasu zapalić sobie skręta” W miarę jak pacjent doświadcza satysfakcji płynącej z używania substancji, pojawiają się często romantyczne przekonania, przewidujące gratyfikację lub ucieczkę: „będę miał trochę luzu…. Minie mi lęk, smutek…. Zapomnę o problemach”. Niekiedy przekonania przewidują zwiększenie skuteczności lub kompetencji społecznych: „będę lepiej się czuł w towarzystwie… będę rozmowniejszy, dowcipniejszy”. W miarę jak osoba używająca substancji zaczyna polegać na substancji jako sposobie radzenia sobie ze stresem i napięciem, tworzy przekonania ukierunkowane na osiągnięcie ulgi: „Potrzebuje drinka by funkcjonować… Muszę się napić bo nie wytrzymam…. Przejdzie mi jak zażyję…Musze zapalić by przeżyć jakoś ten dzień”. Pojawienie się takich myśli prowadzi do pragnienia substancji. Ponieważ osoby podatne na uzależnienia doświadczają wielu negatywnych konsekwencji z powodu nałogu (medyczne, prawne, społeczne, finansowe), na ogół rozwijają się u nich przekonania przyzwalające, takie jak: „Należy mi się”, „Zasługuję na to” lub „poczuję się lepiej kiedy się napiję” [Beck, Wright, Newman, 2007]. Zależność między tymi przekonaniami przedstawia poniższy rysunek.

Praca z pacjentem doświadczającym głodu substancji

Niektóre protokoły CBT, zgodnie z klasyczną perspektywą warunkowania, opowiadają się za zarządzaniem głodem poprzez ekspozycję na bodźce i zapobieganie reakcji. Metoda ta polega na wielokrotnym wystawianiu pacjenta na widok i zapach alkoholu bez zezwalania mu na jego spożycie. Ekspozycję należy przeprowadzać do momentu, aż głód wywołany przez bodźce nie zostanie znacząco osłabiony lub wyciszony [Spada, 2019]. Wcześniej pacjent musi być w procesie psychoedukacji poinformowany o tym, czym jest głód substancji oraz jak poradzić sobie z nim w sytuacji gdy wystąpi. Najlepiej, by znał kilka sposobów regulacji napięcia emocjonalnego, tak by w razie potrzeby mógł je zastosować [Leahy, 2018]. Narażenie pacjenta na odpowiednie bodźce jest możliwe po przeprowadzeniu wcześniejszej dokładnej oceny bodźców i zachęt wywołujących głód oraz ich hierarchizacji. W/w metoda nie jest zbyt popularna w tzw. „lecznictwie odwykowym w ramach powszechnej służby zdrowia”, częściej jest stosowana w prywatnych ośrodkach terapii uzależnień. Typowa i zdecydowanie częściej stosowana indukcja głodu w ramach sesji terapii polega na prośbie kierowanej do pacjenta, aby wyobraził sobie ostatnie spożywanie substancji, wszelkie okoliczności które temu towarzyszyły i aby ze szczegółami opisał daną sytuację pod kątem występujących myśli automatycznych. W ten sposób terapeuta ma szansę poznać świat wewnętrzny uzależnionego pacjenta, a także zrozumieć jego system percepcji. Posiadając takie informacje ma możliwość lepiej zaplanować i wdrożyć konkretny plan terapii pacjenta w aspekcie praktycznej nauki sposobów radzenia sobie z głodem oraz poznawczej zmiany schematów myślowych wywołujących głód substancji [Beck, Wright, Newman, 2007].

Kolejną metodą zebrania danych na temat specyfiki doświadczanego przez pacjenta głodu jest nauka pacjenta samoobserwacji myśli automatycznych w warunkach przeżywania  trudnych emocji oraz w sytuacjach wystąpienia głodu. Pacjenci monitorują swoje myśli automatyczne za pomocą dzienniczka myśli, w którym każdorazowo, gdy doświadczają silnego pragnienia lub nieprzyjemnych uczuć, mają zapisać odpowiedzi na pytania: jakie myśli automatyczne towarzyszyły danej sytuacji? Jakie uczucia wywołała u nich ta myśl? Jakie zachowania lub działania zostały podjęte w danej sytuacji? Odnotowane przez pacjenta reakcje są analizowane podczas sesji z terapeutą w celu identyfikowania zniekształceń poznawczych w myśleniu oraz nauki bardziej adaptacyjnego stylu myślenia. Skrupulatne, regularne prowadzenie dzienniczka myśli pokazuje pacjentom, że nie są oni bezradni wobec głodu substancji i mogą w odpowiedni sposób zmieniać swój styl myślenia, tak aby zapobiec kumulacji emocji, nakręcaniu się i podążaniu za frustracją.

W ramach analizy swojego stylu myślenia oraz kształtowaniu pozytywnych schematów myślowych pacjenci stawiają sobie kilka podstawowych pytań:

• Jakie konkretne, faktyczne dowody przemawiają za moimi myślami automatycznymi i przekonaniami?
• Czy mogę inaczej spojrzeć na te sytuację? Inaczej ją zinterpretować?
• Jakie są konsekwencje takiego stylu myślenia?
• Jak można by inaczej zinterpretować daną sytuację, aby było to korzystniejsze w odbiorze emocjonalnym?
• Jakie konstruktywne działanie mogę podjąć, aby poradzić sobie z tą sytuacją? [Beck, Wright, Newman, 2007, s.153].

Wybrane techniki terapeutyczne w terapii CBT nad głodem substancji

Do najczęściej stosowanych technik w terapii CBT w celu redukcji głodu substancji należą: odwracanie uwagi, „karteczki”, ćwiczenia wyobrażeniowe, formułowanie racjonalnych odpowiedzi na myśli automatyczne związane z głodem, planowanie aktywności i trening relaksacyjny. Ważne jest by te techniki możliwie wcześnie wprowadzić i zademonstrować [Beck, Wright, Newman, 2007].

Podstawowym celem technik odwracania uwagi jest przeniesienie uwagi pacjenta z bodźców wewnętrznych (np. automatycznych myśli o zażyciu substancji, wspomnień, objawów fizycznych) na bodźce zewnętrzne. Najczęściej stosowane techniki odwracania uwagi:

• Opisywanie otoczenia (np. wystawy sklepów, samochodów, zabytków, ludzi) z podjęciem próby zwrócenia uwagi na jak najwięcej szczegółów i ich opisy.
• Rozmowy, m.in. z przyjaciółmi, członkami rodziny, członkiem grupy samopomocowej, wsparcia lub terapeutą.
• Unikanie miejsc, w których zazwyczaj odczuwali głód. Trzymanie się z daleka od środowisk, w których występują bodźce (np. pub, pijący ludzie). Zastępowanie tych miejsc miejscami tzw. bezpiecznymi, np. biblioteka, park, muzeum itp.
• Podejmowanie prac domowych, które będą nie tylko służyły rozpraszaniu uwagi, lecz także przyczynią się do zwiększenia poczucia własnej wartości z powodu zrobienia czegoś pożytecznego.
• Zajmowanie się grami (np. planszowymi, grami wideo, kartami, puzzlami itp.) [Spada, 2019].

„Karteczka” jest swoistą „autoinstrukcją”, która bywa bardzo pomocna w przetrwaniu okresu krytycznego, gdy pojawi się silne pragnienie substancji, a pacjent może tracić zdolność jasnego myślenia. Najlepiej jeśli pacjent ma te „instrukcje” zapisane na małych karteczkach. Przygotowuje się karteczki z listą zalet abstynencji, ewentualnych strat spowodowanych złamaniem abstynencji i spisem rzeczy, które można kupić za zaoszczędzone pieniądze [Beck, Wright, Newman, 2007]. Powyższe techniki wydają się bardzo proste, są naprawdę skuteczne w osłabianiu silnego głodu substancji.

Do ćwiczeń wyobrażeniowych zalicza się:

• Zatrzymywane myśli,
• Zastępowanie przez negatywne wyobrażenia
• Zastępowanie przez pozytywne wyobrażenia,
• Ćwiczenia wyobrażeń,
• Fantazje dotyczące radzenia sobie z głodem.

W ramach sesji terapii pacjenta uczy się wyobrażania sobie różnych przyjemnych okoliczności lub miejsc. W ten sposób pacjenci o dobrze rozwiniętym module wzrokowym mają możliwość wyciszyć swoje emocje. Techniki te można też stosować w celu wyobrażenia sobie konkretnych zachowań np. asertywnej odmowy lub przyjemnej aktywności bez używania substancji.

Bardzo skuteczne w walce z głodem substancji są treningi relaksacyjne. Taki trening polega na dostarczeniu pacjentowi narzędzia, z którego mogą skorzystać, by osłabić takie emocje jak lęk czy złość, które są wyzwalaczami pragnienia substancji. Do popularnych relaksacji stosowanych do obniżenia niepokoju oraz poprawy samopoczucia należą: relaksacja metodą Jacobsona, Schultza, techniki świadomego oddechu, relaksacje oparte na napinaniu i rozluźnianiu mięśni, wizualizacje- techniki kierowanej wyobraźni oraz praktyka uważności – mindfulness [Gmitrzak, 2017].

Planowanie aktywności jest potrzebne do tego, by na początku terapii poznać dotychczasowy sposób spędzania czasu wolnego przez pacjenta. Plan aktywności można  następnie wykorzystywać do ustalania konstruktywnego sposobu spędzania wolnego  czasu przez pacjenta. W większości przypadków, uzależnieni zapominają o pewnych zajęciach, które kiedyś lubili, a teraz z powodu nałogu zaniedbali lub całkowicie z nich zrezygnowali na rzecz relacji z substancją. Planowanie aktywności może wskrzesić niektóre z tych dawnych lubianych działań prospołecznych. Zaangażowanie się w nie bywa dla pacjenta bardzo pomocne i przyczynia się do odbudowania życia wolnego od alkoholu czy narkotyków  [Beck, Wright, Newman, 2007].

Podsumowanie

Terapia poznawczo – behawioralna znacznie wpływa na podniesienie skuteczności oddziaływań w pracy z pacjentem uzależnionym doświadczającym głodu substancji psychoaktywnych. Występowanie głodu substancji to również czynnik nawrotu w chorobie. Dlatego tak ważne jest, aby w procesie terapii nauczyć pacjentów obserwowania objawów głodu oraz stosowania różnych technik radzenia sobie z nim. Podejście poznawczo – behawioralne  dostarcza określonych technik do pracy z pacjentem uzależnionym doświadczającym silnego przymusu przyjmowania substancji psychoaktywnych.

Bibliografia:

1. Alford, B., Beck, A. (2005). Terapia poznawcza jako teoria integrująca psychoterapię. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
2. Beck, A., Wright F., Newman, C., Liese, S. (2007). Terapia poznawcza uzależnień. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
3. Beck, J. (2012). Terapia poznawczo-behawioralna. Podstawy i zagadnienia szczegółowe, wydanie drugie. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
4. Bętkowska – Korpała, B., Gierowski, K., Fudała, J., Błaż-Kapusta, B., (2009). Uzależnienia w praktyce klinicznej. Zagadnienia diagnostyczne. Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.
5. Butcher, J., Hooley, J., Mineka, S. (2018). Psychologia zaburzeń. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o.
6. Cholerzyński, P., (2018). Zranieni przyjemnością. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia – dwumiesięcznik 5/2018. Warszawa: Fundacja „Zdrowie – Trzeźwość”.
7. Czerwonka, K., Chorążka, K., (2020). Skontrolować niekontrolowane. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia – dwumiesięcznik 3/2020. Warszawa: Fundacja „Zdrowie – Trzeźwość”.
8. Dattilio, F. (2013). Terapia poznawczo-behawioralna par i rodzin. Podręcznik dla klinicystów. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
9. Dodziuk van Kooten, A., (2020). O poczuciu własnej wartości w leczeniu uzależnienia. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia – dwumiesięcznik 6/2020. Warszawa: Fundacja „Zdrowie – Trzeźwość”
10. Farley, D. i współ. (2022). Przegląd metaanalizy badań nad skutecznością psychoterapii poznawczo – behawioralnej w leczeniu zaburzeń psychicznych. Warszawa: Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej.
11. Gmitrzak, D. (2017). Trening relaksacji. Jak uwolnić się od stresu, lęku i depresji. Warszawa: Samo Sedno.
12. Grab, S. (2018). Abstynencja – Załamanie samokontroli, nałogowe schematy w podejściu poznawczo – behawioralnym. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia – dwumiesięcznik 5/2018. Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.
13. Kleszewska – Albińska, A. (2021). Wybrane poznawczo – behawioralne modele uzależnień behawioralnych. Warszawa: Instytut Pedagogiki i Psychologii, Wyższa Szkoła Menedżerska w Warszawie.
14. Kubitsky, J. (2014). Vademecum terapeuty poznawczego. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
15. Kuchcińska, M. (2020). ACT w pracy z osobami uzależnionymi, czyli w poszukiwaniu sensu i wartości. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia – dwumiesięcznik 5/2020. Warszawa: Fundacja „Zdrowie – Trzeźwość”
16. Leahy, R., (2018). Techniki terapii Poznawczej. Podręcznik praktyka, wydanie drugie. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
17. Mearns, D., Thore, B. (2010). Terapia skoncentrowana na osobie. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
18. Mellibruda,J., Sobolewska- Mellibruda, Z., (2006). Integracyjna Psychoterapia Uzależnień, Teoria i Praktyka. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia.
19. Miller, W. (2009). Wzmacnianie motywacji do zmiany w terapii nadużywania substancji. Zaleceni do optymalizacji terapii. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PARPAMEDIA.
20. Miturska, E. (2016). Podejście poznawczo – behawioralne w pracy nad głodem substancji psychoaktywnych. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia – dwumiesięcznik 2/2016. Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.
21. Monti, P., Abrams, D., Kadden, R., Cooney, N., (1994). Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu. Warszawa: Instytut psychologii Zdrowia i Trzeźwości, Polskie Towarzystwo Psychologiczne.

22. Morrison, J., (2016). DSM-5 bez Tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
23. Muskała, M., Karaszewska, H., (2021). Profilaktyka zachowań ryzykownych – dobre praktyki i dowody naukowe. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
24. Popiel, A., Pragłowska, E. (2009). Psychoterapia poznawczo-behawioralna – praktyka oparta na badaniach empirycznych. Psychiatria w praktyce klinicznej tom 2, nr 3, s. 146-155. Warszawa: Via Medica.
25. Popiel, A., Pragłowska, E. (2022). Psychoterapia poznawczo-behawioralna, teoria i praktyka. Wydanie II rozszerzone. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN SA.
26. Prusiński, T. (2020). Szacowanie przymierza terapeuty i pacjenta w procesie indywidualnej psychoterapii. Polskie Forum Psychologiczne, Tom 25, nr 3, s. 356-376.
27. Pużycki, S., Wciórka, J., (2000). Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja Dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków – Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii.
28. Spada, M. (2019). Terapia poznawczo – behawioralna w leczeniu problemowego picia alkoholu. Podręcznik terapeuty. Warszawa: Difin SA.
29. Stefaniak, W., Łysak, M. (2024). Konceptualizacja w terapii poznawczo-behawioralnej. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN SA.
30. Woronowicz, B., (2009). Uzależnienia, geneza, terapia, powrót do zdrowia. Poznań/Warszawa: Media Rodzina i Parpamedia.
31. Zimbardo, P., Gerrig, R.,(2016). Psychologia i życie. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.

Autorzy artykułu: Ireneusz Margol, Marta Habrzyk